Países em desenvolvimento enfrentam desafios com relação aos diagnósticos em meio ao surto da pandemia de COVID-19

À medida que a pandemia de COVID-19 avança pelo mundo, muitos países com rendas baixa e média (LMICS) ainda lutam para ter acesso aos testes diagnósticos de que necessitam urgentemente para tentar controlar a doença.

Em 24 de junho, a Organização Mundial da Saúde (OMS) informou haver até aquele momento mais de 9 milhões de casos confirmados de COVID-19 globalmente, resultando em meio milhão de mortes. Em meio a esses números terríveis, há alguns picos dignos de nota nos LMICs. A Índia, por exemplo, registrou seu maior aumento diário de novas infecções, agregando quase 16.000 a um total acumulado que chegou a 456.000, enquanto o número de mortos por COVID-19 no país já ultrapassa 14.000. Além disso, os países da América Latina têm mais de 2 milhões de casos confirmados, com o Brasil, Peru, Chile e México entre os mais afetados.

Como afirmou o Diretor Geral da OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, na semana passada, “o mundo atravessa uma fase nova e perigosa”.

Os LMICs são particularmente vulneráveis ao avanço da pandemia. Muitos não têm capacidade interna de fabricação dos testes diagnósticos, dependendo exclusivamente de importações. Porém, com os suprimentos globais em alta demanda, os LMICs não podem custear os altos valores cobrados pelos equipamentos analíticos ou reagentes necessários, ou simplesmente não conseguem encontrar fabricantes que concordem em fornecer para eles tais insumos. Muitos desses fabricantes direcionaram seus produtos para grandes mercados como o europeu e o norte-americano — em parte porque essas foram as regiões que concentraram a maior parte dos casos nos últimos meses, mas também porque países com maior poder econômico podem cobrir as ofertas dos LMICs por suprimentos escassos.

“Nós recebemos ligações desesperadas de laboratórios, de governos [classificados como LMICs], todos os dias, sobre os desafios quanto aos insumos”, diz Catharina Boehme, diretora presidente da Fundação para Novos Diagnósticos Inovadores (FIND), uma organização global sem fins lucrativos com sede em Genebra.

A FIND e outros grupos pretendem impulsionar a capacidade de testes nos LMICs. Algumas das iniciativas dessas organizações estão ajudando grupos de LMICs a coordenarem seus esforços de abastecimento para garantir um acesso mais equitativo aos diagnósticos, com preços acessíveis. Outros estão fornecendo validação independente de testes, o que deixa os LMICs mais confiantes em relação à eficiência dos kits que eles adquirem. E os esforços são um primeiro passo para conferir aos países independência na criação de uma estrutura de fabricação local para diagnósticos de COVID-19 e de outras doenças.

Encontrando soluções para a testagem

Desde sua fundação, em 2003, a FIND esteve envolvida no desenvolvimento de 24 novas ferramentas de diagnóstico para doenças infecciosas como a tuberculose, malária e a doença do sono. A FIND trabalha com os fabricantes para desenvolver ensaios confiáveis e de baixo custo para doenças que afetam os indivíduos mais pobres do planeta e também oferece avalições independentes para assegurar que os testes atendam aos padrões de qualidade da OMS.

No início de fevereiro, a OMS solicitou à FIND que voltasse as atenções para a COVID-19 e fornecesse informações sobre o diagnóstico da COVID-19 às classes política e de saúde. Como exemplo, a FIND mantém uma base de dados de todos os ensaios para diagnóstico da COVID-19 que estão disponíveis ou em desenvolvimento atualmente. Até 25 de junho, havia 734 testes registrados. As autorizações de uso emergencial emitidas até o momento por órgãos reguladores como a Administração Federal de Alimentos e Medicamentos (FDA), dos EUA, possibilitaram que os fabricantes lançassem esses produtos no mercado com avaliação clínica ou analítica muito limitada. Mas, antes que os LMICs façam investimentos nessas tecnologias, os governos costumam demandar evidências independentes com relação ao desempenho das mesmas.

Portanto, a FIND está fazendo avaliações independentes de alguns desses testes para auxiliar nas decisões de aquisição em LMICs. A organização não se limita a medir a sensibilidade e especificidade dos testes — o que antecipa o número de resultados positivos e negativos genuínos, respectivamente, que determinado teste pode entregar — mas também os classifica segundo critérios como sua disponibilidade em LMICs, ou se eles demandam equipamentos analíticos que estão em falta. “O trabalho da FIND na avaliação independente de kits de teste tem contribuído”, afirma Yenew Kebede Tebeje, chefe dos sistemas de laboratório dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças da África (CDC África). A FIND também fornece treinamento on-line sobre como aplicar testes diagnósticos e dicas sobre os testes mais apropriados para usos específicos em diferentes países.

De forma geral, os testes diagnósticos de COVID-19 se enquadram em três categorias. Testes de ácido nucleico, também chamados de testes moleculares, são o padrão de excelência para diagnosticar infecções atualmente. Eles detectam o RNA do SARS-CoV-2, o vírus causador da COVID-19, em amostras colhidas do nariz ou garganta dos pacientes, e costumam se basear na reação em cadeia da polimerase-transcriptase reversa (RT-PCR). O processo converte o RNA em DNA e então amplifica muitas cópias do material genético. Os testes de antígeno detectam proteínas do vírus em amostras de sangue ou esfregaços, embora poucos desses diagnósticos tenham sido validados para COVID-19. Enquanto isso, testes de anticorpos podem examinar amostras de sangue em busca de anticorpos que pacientes possam ter desenvolvido contra o vírus, indicando uma infecção pregressa e aumentando a esperança de que o indivíduo possa ter desenvolvido imunidade temporária em relação ao vírus. Esses testes de anticorpos incluem ensaios imunoabsorventes ligados a enzimas (ELISA) executados em laboratório por pessoal treinado, bem como testes diagnósticos rápidos (RDTs) que apresentam os resultados em uma faixa colorida em uma pequena tira, como um teste de gravidez doméstico em fluxo lateral.

Cada teste possui seus pontos fortes e fracos. Embora os testes de ácido nucleico ofereçam seletividade e sensibilidade mais altas, eles também tendem a ser mais lentos e mais caros. Os RDTs oferecem sensibilidade e especificidade menores e podem variar bastante em termos de precisão, mas eles são rápidos, baratos e de simples utilização.

As análises da FIND dos testes disponíveis para COVID-19 ajudaram o Peru a desenvolver sua resposta à pandemia, afirma Patricia J. García da Universidade Cayetano Heredia (UPCH), que já foi ministra da saúde do país e é ex-chefe do Instituto Nacional de Saúde do Peru. Ela se lembra da busca infrutífera promovida pelo governo por recursos de diagnóstico quando os primeiros casos surgiram em março. “Nós começamos a tentar adquirir reagentes para testes moleculares, e, embora tivéssemos o dinheiro, era impossível encontrá-los”, disse ela. Na época, o Peru dispunha apenas de alguns poucos laboratórios capazes de conduzir os testes preferenciais, RT-PCR, para a COVID-19, de modo que os pedidos relativamente pequenos de reagentes deram pouca dimensão ao país em meio à corrida global pela aquisição dos insumos.

O Peru, então, se articulou rapidamente. Com ajuda das informações fornecidas pela FIND, o país adquiriu 1,4 milhão de testes rápidos de anticorpos de fornecedores chineses. Alguns anticorpos podem surgir de 5 a 7 dias após o paciente ter desenvolvido os sintomas, enquanto eles ainda estão transmitindo, assim o Peru está usando estes testes para ajudar na triagem de pacientes sintomáticos e também para monitorar taxas gerais de infecção. “A maioria dos nossos casos é reportado com base nesses testes sorológicos”, diz ela, acrescentando que os números de casos estão, felizmente, atingindo o platô em Lima.

Empresas ao redor do mundo enviaram seus testes para serem avaliados pela FIND na esperança de que uma certificação irá impulsionar o uso dos mesmos, mas a organização tem concentrado seus esforços em produtos que possam ser produzidos em larga escala e vendidos aos LMICs a preços acessíveis. Mais de 60 testes alinhados a estes critérios estão sob avaliação ou já foram avaliados. A organização também fornece aos LMICs dados de avaliações independentes executadas por órgãos reguladores nacionais e grupos acadêmicos. “Mantemos contato com muitos países que não têm a capacidade de validar seus próprios kits de testes e, definitivamente, eles consideram tais avaliações muito úteis”, afirma Sanjay Sarin, chefe da FIND na Índia.

Os órgãos reguladores indianos aprovaram alguns kits de teste RT-PCR feitos por fabricantes indianos, mas Sarin afirma que o país depende muito de importações, e os kits de extração necessários para a preparação de amostras para o teste de RNA estão escassos. E embora a Índia tenha aprovado 700 laboratórios para a testagem de COVID-19, esses laboratórios costumam trabalhar com a extração manual de RNA, o que tornou o processamento das amostras mais moroso. “O que precisamos agora é de máquinas de diagnóstico remoto, que podem ser facilmente implementadas em um centro de atendimento à saúde”, diz Sarin.

Muitos dispositivos remotos de RT-PCR são instrumentos plug-and-play, que contém detectores de fluorescência, bombas e outros mecanismos. As amostras são acopladas aos dispositivos em um chip microfluídico descartável ou cartucho contendo o ensaio específico de uma doença.

O dispositivo portátil da Abbott, ID NOW, por exemplo, pode ser usado para a detecção do RNA do SARS-CoV-2, e entrega resultados em menos de 15 minutos. Mas as vendas estão restritas ao mercado dos EUA.

Portanto, a Molbio Diagnostics, com sede em Goa, Índia, está oferecendo uma alternativa. A empresa desenvolveu um teste para o SARS-CoV-2 em um chip micro-PCR chamado Truenat, que o Conselho Indiano de Pesquisa Médica aprovou em maio. O chip é acoplado nos dispositivos portáteis RT-PCR Truelab da Molbio, que também contam com um sistema automático de preparação de amostra. Já existem em torno de 1.200 desses mecanismos PCR em toda a Índia, visto que normalmente eles são usados nos diagnósticos de HIV e tuberculose, que usam chips Truenat diferentes. A FIND apoiou o desenvolvimento do ensaio Truenat para tuberculose tendo avaliado seu desempenho, o que ajudou a incentivar a adoção mais ampla da tecnologia no país.

Aumentando a capacidade

Na África, a maior parte dos casos de COVID-19 ocorreu nas grandes cidades, mas a doença está se espalhando rapidamente para outras regiões. Até 25 de junho, o CDC África tinha registrado mais de 330.000 casos confirmados na África e quase 9.000 mortes. Esses números podem estar subestimados: a maioria dos países africanos fez menos de 500 testes para cada 100.000 pessoas, uma taxa muito mais baixa do que a de países com renda mais alta. Nos Estados Unidos, por exemplo, foram mais de 8.300 testes para cada 100.000 pessoas, de acordo com a FIND.

Testes mais baratos poderiam ajudar a reverter este cenário. Por exemplo, a Mologic, fabricante de diagnósticos com base no RU, desenvolveu um RDT de baixo custo que pode detectar três tipos de anticorpos para COVID-19 (IgA, IgM, e IgG) em 10 minutos, com uma sensibilidade de até 96% e uma especificidade de 98,8%.

Para realizar o teste, um médico localiza a amostra de sangue do paciente em uma tira de nitrocelulose dentro do dispositivo. Três bandas separadas de anticorpos são ligadas à tira, que podem capturar IgA, IgM e IgG na medida em que a amostra se move através da nitrocelulose.

Acrescentando uma mistura de três proteínas SARS-CoV-2, cada uma conectada a uma nanopartícula de ouro, os respectivos anticorpos capturados podem então ser revelados. À medida que as proteínas aderem aos IgA, IgM e IgG, as nanopartículas de ouro acumulam em cada banda produzindo uma cor vermelho-escura. Esses testes poderiam ajudar na triagem clínica, além de contribuir na vigilância de uma população mais ampla com relação à doença, diz Joe Fitchett, diretor médico da Mologic.

A FIND realizará, em breve, testes comparativos entre o teste de anticorpos da Mologic e outros RDTs. “Acredito que será um dos testes mais específicos entre os que estão disponíveis, e também acho que teremos o teste de menor custo”, afirma Fitchett.

Com o apoio financeiro da FIND e da Fundação Bill e Melinda Gates, a empresa construiu uma instalação automatizada de fabricação para os testes próxima a seus laboratórios, em Thurleigh, RU. Uma vez iniciada a produção, em 1º de julho, a instalação deve ser capaz de produzir 40 milhões de testes por ano. Graças à automação, simplicidade do teste e aquisição maciça de reagentes, a Mologic acredita que os testes custarão um pouco menos de US$ 1 por unidade e serão vendidos aos LMICs a preço de custo, portanto, a empresa não obterá lucro nessas vendas.

Os RDTs também serão produzidos na DiaTropix, uma nova instalação no Senegal, ao custo de US$ 1 por teste. O centro surgiu de uma colaboração anterior envolvendo a Mologic, o Instituto Pasteur de Dakar, a FIND e outros parceiros. Destinada a produzir testes para doenças como o ebola, a dengue, o sarampo e a febre amarela, a instalação foi concluída em abril. Contudo, agora ela foi adaptada para produzir os testes para COVID-19, e a produção deve ser iniciada em julho, com uma capacidade inicial de 4 milhões de unidades por ano.

A DiaTropix não irá apenas otimizar as cadeias de fornecimento na África, mas também ajudará a construir uma capacidade de produção de diagnósticos duradoura. “É indispensável que essa capacidade seja distribuída de maneira mais equitativa pelo mundo”, diz Fitchett.

A pandemia de COVID-19 evidenciou fraquezas antigas na capacidade de produção do segmento de saúde africano, diz Christoph Spennemann, um advogado especializado em propriedade intelectual, na Conferência das Nações Unidas sobre Comércio e Desenvolvimento. Mas colaborações internacionais como a que está por trás da DiaTropix podem oferecer um método valioso de se construir a tão almejada capacidade e reduzir a dependência de importações no segmento da saúde. “Esses são os tipos de parcerias que estamos buscando promover”, pontua Spennemann.

O aumento da cooperação entre países africanos também ajudaria. Por exemplo, a União Africana e a CDC África lançaram a Parceria para Acelerar a Testagem de COVID-19 (PACT), que inclui um sistema de abastecimento coordenado. “Esperamos que isso seja extremamente útil, já que une empresas a países membros e provedores de logística”, diz Tebeje, do CDC África. Juntamente com o suporte adicional para aumentar a produção local, a PACT visa a garantir que 10 milhões de africanos sejam testados até o final de outubro.

Esse esforço será vital — não apenas para a África, mas para o mundo. “Não seremos capazes de deter esta pandemia, a não ser que todos os laboratórios tenham acesso aos reagentes necessários”, diz Fitchett.