Los países en desarrollo se enfrentan a grandes retos diagnósticos a medida que avanza la pandemia de COVID-19

Mientas la pandemia de COVID-19 avanza por todo el mundo, muchos países con rentas medias y bajas (LMICs, por sus siglas en inglés) sufren dificultades para acceder a test diagnósticos, necesarios para mantener al virus bajo control.

El 24 de junio, la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció que se habían confirmado más de 9 millones de casos de COVID-19 en todo el mundo, causando casi medio millón de muertes. Entre esas terribles cifras se esconden grandes picos en LMICs. La India, por ejemplo, acaba de anunciar su mayor incremento de infecciones diarias, añadiendo 16 000 casos a un total de 456 000, mientras el número de muertos sobrepasa los 14 000. Además, en Latinoamérica se han confirmado más de 2 millones de casos, siendo Brasil, Perú, Chile y México los países más afectados.

“El mundo está entrando en una nueva fase muy peligrosa,” dijo el Director General de la OMS Tedros Adhanom Ghebreyesus la semana pasada.

Los LMICs son países especialmente vulnerables a la pandemia. Muchos de ellos no tienen capacidad para producir pruebas de diagnóstico en fábricas nacionales, lo que les hace depender casi totalmente de importaciones. Pero, con la escasez de suministros global, los LMICs no pueden permitirse los sobrecostes que llevan algunos equipos de análisis y reactivos, o simplemente son incapaces de encontrar distribuidores que estén dispuestos a facilitárselos. Muchos fabricantes han priorizado vender sus productos en Europa y Norteamérica; en parte porque es ahí donde se detectaban la mayoría de casos de los últimos meses, pero también porque las grandes economías pueden permitirse sobrepujar a los LMICs.

“Cada día recibimos llamadas desesperadas de laboratorios, de gobiernos [en países LMICs], y todas están relacionadas con problemas con los suministros,” dice Catharina Boehme, CEO de la Fundación para Nuevos Diagnósticos Innovadores (FIND), una organización sin ánimo de lucro con sede en Ginebra, Suiza.

FIND y otros grupos afines trabajan para aumentar la capacidad de diagnóstico de los LMICs. Algunas de las iniciativas de estas organizaciones están ayudando a grupos de LMICs a coordinar las adquisiciones, para conseguir precios más razonables. Otras agrupaciones validan los tests de manera independiente, garantizando así a los LMICs que están comprando kits de diagnóstico eficaces. Además, también colaboran para impulsar la construcción de fábricas a nivel local que mejoren la capacidad de los países en desarrollo para fabricar test diagnósticos para COVID-19 y otras enfermedades.

Buscando soluciones para los test

Desde su fundación en 2003, FIND ha colaborado en el desarrollo de 24 kits de diagnóstico para enfermedades infecciosas como la tuberculosis, la malaria y la enfermedad del sueño. FIND trabaja codo con codo con los fabricantes para desarrollar pruebas de bajo coste que ayuden a las personas más necesitadas. Además, también garantiza análisis y auditorías independientes para asegurar que las pruebas cumplen los estándares de calidad que requiere la OMS.

A principios de febrero, la OMS pidió a FIND que centrara sus esfuerzos en COVID-19 y que apoyara a políticos y sanitarios con información contrastada sobre el diagnóstico de la enfermedad. Por ejemplo, FIND mantiene una base de datos de todos los ensayos diagnósticos de COVID-19 que están disponibles o en desarrollo en estos momentos. A fecha de 25 de junio, habían identificado 734 test. Las autorizaciones de uso de emergencia que han publicado los organismos reguladores como la Administración de Alimentación y Medicamentos de EE.UU. (FDA, por sus siglas en inglés) han acelerado la llegada al mercado de estos kits de diagnóstico, muchas veces a pesar de no haber llevado a cabo grandes ensayos clínicos o analíticos. Por eso, antes invertir en estas tecnologías, los gobiernos de los LMICs prefieren contar con estudios independientes que garanticen su eficacia.

FIND lleva a cabo evaluaciones independientes de algunos de estos tests con el objetivo de ayudar a los LMICs a tomar una decisión antes de una gran compra. La organización no sólo mide la sensibilidad y especificidad de los ensayos – que predicen el número de resultados acertados que proporciona un test, tanto positivos como negativos – pero también los puntúa basándose en criterios como su disponibilidad en los países de destino o si necesitan utilizar instrumentos de laboratorio demasiado difíciles de conseguir. “El trabajo de FIND para garantizar, de manera independiente, que los test funcionan ha sido realmente útil,” dice Yenew Kebede Tebeje, jefe de laboratorios y sistemas del Centro para Control y Prevención de Enfermedades africano. FIND también proporciona cursos online para explicar cómo funcionan los kits de diagnóstico y aconsejar sobre los test más adecuados para cada caso y para cada país.

Los tests de diagnóstico de COVID-19 pueden clasificarse en tres categorías. Las pruebas de ácidos nucleicos, también llamados tests moleculares, son el estándar para diagnosticar infecciones. Detectan el ARN del SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19, en muestras que se obtienen de la nariz o la garganta del paciente. Por lo general, estos tests funcionan gracias a la reacción en cadena de la polimerasa – transcriptasa inversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés). Este proceso convierte ARN en ADN y luego genera muchas copias del material genético. Los tests de antígenos detectan proteínas del virus en muestras de frotis y de sangre, aunque de momento muy poquitos diagnósticos de este tipo se han validado para COVID-19. Además, los tests de anticuerpos pueden utilizarse con muestras de sangre y detectan anticuerpos si el paciente los ha generado, algo que indica que ya ha pasado la infección y da esperanzas de inmunidad, al menos temporal, frente al virus. Estos ensayos incluyen los tests ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas), que necesitan un equipo especializado y un laboratorio, y los tests de diagnóstico rápido (RDTs, por sus siglas en inglés) que muestran su resultado mediante un cambio de color, como un test de embarazo.

Cada ensayo tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Aunque los tests de ácidos nucleicos ofrecen una alta selectividad y sensibilidad, también suelen ser más caros y más lentos. Los RDTs son menos sensibles, menos específicos y su precisión es muy variable, pero son rápidos, baratos y fáciles de usar.

Los análisis de FIND sobre los tests de COVID-19 disponibles actualmente han ayudado a Perú a plantear una mejor respuesta a la pandemia, según Patricia J. García de la Universidad Cayetano Heredia (UPCH), que previamente había sido Ministra de Sanidad y directora del Instituto Peruano de Salud. Ella recuerda los esfuerzos vanos del gobierno para conseguir kits de diagnóstico cuando los primeros casos aparecieron en marzo. “Tratamos de comprar reactivos para los ensayos moleculares y, aunque teníamos suficiente dinero, fue imposible encontrarlos,” explica. En esos momentos, Perú sólo tenía un puñado de laboratorios capaces de realizar las pruebas RT-PCR para COVID-19, la compra de reactivos para todo el país suponía una proporción muy pequeña de las adquisiciones que se estaban llevando a cabo en el resto del mundo.

Así que Perú decidió cambiar de estrategia rápidamente. Con la ayuda de FIND, Perú compró 1.4 millones de tests rápidos de anticuerpos a proveedores chinos. Los anticuerpos se generan entre 5 y 7 días después de desarrollar los síntomas, cuando los pacientes todavía son contagiosos, así que Perú utiliza los tests para el triaje de pacientes sintomáticos y para monitorizar las tasas de infección en todo el país. “Muchos de nuestros casos los hemos confirmado gracias a estos tests serológicos,” explica García, que está contenta de que la tasa de contagio se haya aplanado ya en Lima.

Empresas de todo el planeta han enviado sus test a FIND para que los evalúe, esperando que un sello de esta ONG catapulte sus ventas, pero la organización ha preferido centrar sus esfuerzos en productos que pueden fabricarse en grandes cantidades para ofrecerlos a los LMICs a un precio accesible. Hay más de 60 test que cumplen estos criterios y han sido evaluados (o están siendo evaluados) por FIND. La organización también facilita a los LMICs los datos de sus evaluaciones independientes llevados a cabo por agencias de regulación nacionales y grupos de investigación. “Sabemos que muchos países no tienen capacidad para validar sus propios test y por lo tanto encuentran muy útiles estas evaluaciones independientes,” dice Sanjay Sarin, directora de FIND en la India.

Los reguladores indios han aprobado algunos tests de RT-PCR fabricados en India, pero Sarin dice que el país todavía depende de las importaciones y, además, escasean los kits de extracción necesarios para preparar las muestras para el análisis de ARN. Aunque la India ha autorizado unos 700 laboratorios para hacer test de COVID-19, muchos de ellos hacen una extracción de ARN manual, lo que ralentiza la velocidad a la que se procesan las muestras. “Lo que necesitamos es una máquina de diagnóstico que pueda usarse en los hospitales y centros de salud locales,” dice Sarin.

Muchos equipos RT-PCR están listos para enchufarse y funcionar gracias a detectores de fluorescencia, bombas y otros avances. Las muestras se inyectan en estos aparatos en un chip desechable o en un cartucho que contiene un preparado específico para detectar diferentes enfermedades.

Por ejemplo, el nuevo dispositivo portátil ID NOW de Abbott puede usarse para detectar el ARN de SARS-CoV-2 y da resultados en menos de 15 minutos. Pero de momento las ventas están restringidas casi exclusivamente al mercado estadounidense.

Por eso Molbio Diagnostics, una empresa de Goa, en la India, ha diseñado una alternativa. Han desarrollado un test de SARS-CoV-2 en un chip de micro-PCR llamado Truenat, aprobado por el Consejo de Investigación Médica de la India en mayo. El chip se conecta directamente a los aparatos de RT-PCR portátiles que fabrica Molbio, que incluyen un preparador de muestras automáticos y funcionan sólo con baterías. Hay más de 1200 aparatos como estos distribuidos por toda la India ya que, con chips diferentes, se usaban para diagnosticar casos de SIDA y tuberculosis. En su día, FIND apoyó el desarrollo de los test de tuberculosis de Truenat y evaluó su eficacia, acelerando la adopción de esta tecnología en todo el país.

Construyendo más capacidad

En África, la mayoría de casos de COVID-19 se han detectado en grandes ciudades, pero la enfermedad se está extendiendo también en otras áreas. El 25 de junio, el CDC africano había confirmado más de 330 000 casos y 9000 muertes. Seguramente, estos números subestiman la realidad: la mayor parte de países africanos han hecho menos de 500 test por cada cien mil habitantes, una cifra mucho más baja que los países desarrollados. Según FIND, en EE.UU. se han realizado más de 8300 test por cada cien mil habitantes.

Desarrollar tests más baratos podría solventar este problema. Por ejemplo, el fabricante de kits de diagnóstico Mologic, en Reino Unido, ha creado un RDT de bajo coste que detecta tres anticuerpos de COVID-19 (IgA, IgM e IgG) en menos de 10 minutos, con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 98%.

Para este test se depositan unas gotas de sangre del paciente en una tira de nitrocelulosa dentro del dispositivo. Esta tira tiene tres filas de anticuerpos listas para capturar IgA, IgM e IgG mientras la muestra se mueve por la nitrocelulosa.

Al añadir una mezcla de tres proteínas del SARS-CoV-2, cada una de ellas conectada a una nanopartícula de oro, revela los anticuerpos atrapados. Cuando las proteínas se unen a los IgA, IgM e IgG, las nanopartículas se acumulan en cada una de las bandas produciendo un intenso color rojo. Estos ensayos podrían facilitar el triaje clínico, así como ayudar a controlar el avance de la enfermedad, dice Joe Fitchett, director médico de Mologic.

FIND comparará los test de anticuerpos de Mologic frente a otros test rápidos RDTs. “Espero que sea uno de los más específicos,” dice Fichett. “Además, creo que seremos el más barato.”

Con el apoyo económico de FIND y la Fundación Bill y Melinda Gates, Mologic ha construido un centro de fabricación automatizado cerca de sus laboratorios en Thurleigh, Reino Unido. En cuanto empiece la producción el 1 de julio, esta empresa debería ser capaz de fabricar 40 millones de pruebas al año. Gracias a la automatización del proceso, la simplicidad del test y la compra de reactivos al por mayor, Mologic estima que cada test costará alrededor de 1 dólar la unidad. En el caso de los LMICs, la empresa vendería los test a precio de coste, sin obtener ningún beneficio.

Los RDT también se fabricarán en DiaTropix, una nueva empresa en Senegal, a un coste de 1 dólar por test. Este centro ha nacido de una colaboración previa entre Mologic, el Instituto Pasteur de Dakar, FIND y otros colaboradores. La planta, que terminó de construirse en abril, estaba originalmente diseñada para producir test para diagnosticar ébola, dengue, sarampión y fiebre amarilla. Sin embargo, se ha reconvertido para lanzar la producción de tests de COVID-19 en julio, con una capacidad inicial de 4 millones de unidades al año.

DiaTropix no solo acortará la cadena de suministro en África, también ayudará a sentar las bases para el desarrollo de industrias que fabriquen kits de diagnóstico. “Estas fábricas tienen que estar distribuidas de forma igualitaria en todo el mundo, sin ninguna duda,” dice Fitchett.

La pandemia de COVID-19 no ha hecho sino evidenciar las debilidades del sistema de fabricación de materiales médicos en África, dice Christoph Spennemann, un abogado especializado en propiedad intelectual que trabaja en la Conferencia de Comercio y Desarrollo de las Naciones Unidas. Pero las colaboraciones internacionales, como el tejido detrás de DiaTropix, pueden ofrecer una alternativa muy interesante para promover la construcción de nuevas fábricas locales, aumentando la capacidad de producción de los LMICs y recudiendo su dependencia en las importaciones. “Este es el tipo de colaboraciones que intentamos promover,” añade Spennemann.

Un aumento de la cooperación entre países africanos también podría ayudar. Por ejemplo, la Unión Africana y el CDC africano han lanzado un acuerdo de colaboración para acelerar los test de COVID-19 (bautizado PACT, por sus siglas en inglés). Este proyecto también incluye un sistema de adquisiciones coordinado entre países. “Esperamos que sea una herramienta muy útil, que ofrezca enlaces entre nuestros países miembros y proveedores,” dice Tebeje, del CDC africano. Además de proporcionar soporte adicional para fomentar la producción local, PACT quiere asegurarse de que, a finales de octubre, se haya testado a, al menos, 10 millones de africanos.

El esfuerzo será de vital importancia, no sólo para África sino para el mundo entero. “No podemos parar esta pandemia sin que todos los laboratorios tengan acceso a los reactivos que necesitan,” concluye Fitchett.